Kaum wird die Diagnose Kalkschulter in den Mund genommen, erfolgt in Deutschland bereits der Ruf nach der Stosswellentherapie. Aber was ist diese Therapie eigentlich, welche unterschiedlichen Techniken werden eingesetzt und auf was sollte man achten?

Kapitel 1: Die Theorie der Stosswellenenstehung in der Medizin

Wenn mann die Stosswellentherapie verstehen will kommt man leider nicht um einige grundlegenden physikalischen Erklärungen herum. Nur so wird einem das Einsatzspektrum, die verschiedenen zum Einsatz kommenden Geräte und die Grenzen des Verfahrens verständlich. Leider habe ich dass Gefühl, dass es Vielen an diesem Grundlegenden  Wissen mangelt.

Der Begriff Stoßwellentherapie leitet sich historisch von der Stoßwellenlithotripsie ab, die klinisch erstmals 1980 zur berührungsfreien und nicht-operativen Zertrümmerung von Nierensteinen angewendet wurde. Häufig wird die Stossellentherapie mit ESWT abgekürzt. E steht für Extrakorporal, was soviel wie außerhalb vom Körper eingesetzt bedeutet, SWT Stosswellentheapie.

Entstehung einer Stosswelle

Schall breitet sich immer Wellenförmig aus. Hierbei kommt es zu Druck und Dichteschwankungen in der Materie, in der sich der Schall bewegt. Läuft eine Schallwelle z.B. durch den Körper wird das Körpergewebe kurzfristig etwas zusammengedrückt und dann entspannt es sich wieder. Das alles passiert im Bruchteil einer Sekunde. Da sich größere Drücke schneller in Materie ausbreiten als geringe kommt es zu einem physikalischen Phänomen, was als Aufsteilen einer Welle bezeichnet wird. Kommt es jetzt nicht zu einer gleichförmigen langsamen Druckanstieg und Abfall sondern zu einem sehr schnellem Druckwechsel spricht man auch von einem Schall bzw. Druckpuls.
Bei noch größeren Drücken tritt das Phänomen des Aufsteilens immer mehr in den Vordergrund. Der Vorgang der Aufsteilung hat eine gewisse Ähnlichkeiten mit Wasserwellen, die sich am Strand überschlagen. Anders als bei Wellen an der Wasseroberfläche können sich Druckwellen in der Materie oder im Gewebe aber nicht überschlagen sondern es kommt plötztlich zu einer sprunghaften Änderung des Drucks – eine Stoßwelle ist entstanden.
Charakteristisch ist bei einer Stoßwelle ein extrem schneller Druckanstieg in ca. 10ns (1/100 Millionstel einer Sekunde) und ein hoher Spitzendruck von bis zu 100MPa (das entspricht dem 1000 fachen Luftdruck oder dem Wasserdruck in 1000 Meter Tiefe !!!).

Um Stoßwellen oder Druckpulse zu erzeugen gibt es prinzipiell zwei  grundverschiedene Möglichkeiten:

1. Druckpulserzeugung mit eletrischer Energie
2. Druckpulserzeugung mit mechanischer Energie

Zur Druckpulserzeugung mit elektrischer Energie werden vier verschiedene Methoden eingesetzt:

• elektrohydraulisch
• piezoelektrisch
• elektromagnetisch, Flachspule/Linse
• elektromagnetisch, Zylinderspule/Reflektor

Allen Systeme gemeinsam ist, dass mit großem technischen Aufwand und komplizierter Technik elektrische Energie in Schallwellen umgewandelt  wird. Dies allein reicht aber noch nicht aus. Um die gewünschte Energie im Gewebe zu platzieren und eine echte Stosswelle zu erzeugen, müssen die erzeugten Schallwellen kompliziert gebündelt werden, so dass sie an einem Punkt (dem Zielgebiet) alle zusammentreffen. Erst das Zusammentreffen und die Überlagerung der erzeugten Schallwellen im Focuspunkt erzeugt die Stosswelle!

Druckpulserzeugung mit mechanischer Energie

Deutlich einfacher erfolgt die Druckpulserzeugung mit mechanischer Energie. Hier wird ähnlich wie bei einem Presslufthammer durcht Luftdruck ein Metallkörper beschleunigt, der auf ein Prallkörper aufschlägt. Der Prallkörper liegt direkt der Haut auf, so dass sich die durch den Aufprall erzeugte Schall bzw. Druckwelle im Körper ausbreitet. Eine Focussierung findet bei diesem deutlich einfacheren und kostengünstigeren Verfahren nicht statt. Durch die fehlende Focussierung breiten sich die Schallwellen, radiär aus und erreichen nie die Energie die erf0rderlich wäre eine echte Stosswelle auszulösen. Der Begriff Stosswellentherapie bei Geräten die mit einer mechanischen Druckpulserzeugung arbeiten dürfte eigentlich gar nicht verwand werden, da eine Stosswelle nach physikalischer Definition gar nicht  entsteht.

Wie kann ich als Patient die verschiedenen Geräte unterscheiden?

Bereits im Aussehen der Schallapplikatoren (Schallköpfe) unterscheiden sich die Geräte erheblich. Durch die deutlich aufwendigere Technik bei der elektrischen Druckpulserzeugung und die Fucussiereinrichtung sind die Schallköpfe zur echten Stosswellengenerierung deutlich grösser und rundlich. Meistens ähnelt der Schallaplikator einer Kugel, bei der eine Hälfte aus Metall und eine Zweite aus einem weichen Kunststoff/Gel besteht, die den erzeugten Schall in den Körper leitet.

Die Geräte mit mechanischer Druckpulserzeugung (keine echte Stosswelle) haben meist die Form eines dicken Stiftes, an dessen Ende eine rundliche Metallspitze sitzt, die auf die Haut aufgesetzt wird.

Kapitel 2: Wie wirken Stosswellen oder Druckpulse?

Für alle die das Kapiel 1 übersprungen haben , möchte ich nochmals eindringlich darauf hinweisen, dass zwischen Geräten mit sogennanten radialen Stosswellen (die lt. Definition gar keine Stoßwellen produziert) und den „echten“ Stosswellengeräten erhebliche Unterschiede bestehen.

Akustische Wellen können außerhalb des Körpers erzeugt und ohne Verletzung der Haut in den Körper eingeleitet werden. Damit ergibt sich die Möglichkeit, derartige Wellen  im Körper an einem definierten Ort zur Wirkung zu bringen.

Unstrittig ist, dass Stoßwellen aber auch Druckpulse eine biologische Wirkung entfalten, die man sich therapeutisch zunutze machen kann.

• Stimulierung des Knochenwachstums
• Angioneogenese (Bildung neuer Blutgefäße)
• Ausschüttung von Wachstumsfaktoren und anderen biologisch aktiven Stoffen

In diversen medizinischen Studien konnten verschiedene Wirkungsweisen der Stosswelle  nachgewiesen werden. Als gesichert und therapeutisch annerkannt ist  der positive Einfluss der Stosswelle (nicht Druckpulse) bei der Behandlung von Pseudarthrosen (ausbleibende Knochenbruchheilung und Bildung von Falschgelenken).  Bei genauer Focussierung auf den Kalkherd bei der Kalkschulter kann die echte Stosswelle zum Auflösen des Kalkes führen.

Stosswellen und Druckplusen gemein ist, dass Selbstheilungsprozesse des Körpers in Gang gesetzt werden  können. Durch ein Einsprossen von Blutgefäßen (Angioneogenese) und einen erhöhten Stoffwechsel kann geschädigtes Sehnengewebe „repariert“ und eine lokale Entzündung geheilt werden.

Viele Studien berichten über eine deutliche Verbesserung der Schmerzen nach einer Therapie mit Stosswellen oder Druckpulsen.
Letztendlich bleiben noch viele Dinge in der Wirkweise von Stoßwellen ungeklärt.

Kapitel 3: Die Stosswellentherapie bei der Kalkschulter

Eine oftmals geäußerte Meinung, die Stosswelle löst den Kalkherd an der Schulter auf ist mit Sicherheit so nicht richtig.  Wie bereits in den beiden vorherigen Kapiteln beschrieben muss zunächst einmal zwischen den beiden Gerätetypen grundsätzlich unterschieden werden.

Die Radiale Stosswelle zur Behandlung der Kalkschulter

Derzeit am häufigsten in Deutschland im Einsatz ist das sogennante Radiale Stosswellengerät (rESWT). Bei diesem Gerät handelt es sich jedoch nicht wie der Name fälschlicherweise zum Ausdruck bringt um ein Gerät zur Generierung von Stosswellen. In diesem Geräten werden mit mechanischer Energie lediglich unfocussierter Druckpulse erzeugt. Um jedoch nicht alle zu verwirren, werde ich im Weiteren (obwohl falsch) von der Radialen Stosswelle sprechen und nicht wie eigentlich korrekt vom radialen Druckpuls.

Während der Therapie wird die Schallsonde mit der Form eines übergrossen Stiftes mit der Metallspitze über das schmerzhafte Areal an der Schulter bewegt. Typischerweise wird meist nichtnur ein einzelner Punkt sondern oft eine kleine Fläche behandelt, die den Sehnenansätzen oder einer ganzen Sehne entspricht.

Viele Studien haben eine deutliche Schmerzreduktion kurz nach der Behandlung von Kalkschulter Patienten mit der Radialen Stosswelle berichtet. Dieses Phänomen ist bei vielen Patienten zu verzeichnen die Schmerzen an Sehnen oder Sehnenansätzen haben. Aus diesem Grund ist die radiale Stosswelle eine gute Therapie zur Behandlung von z.B. chronischen Sehnenansatzschmerzen.
Ob die Radiale Stosswelle aber zur Kalkauflösung beitragen kann ist in den guten und größeren Studien nicht eindeutig belegt. Zu bedenken ist, dass der natürliche Krankheitsverlauf einer Kalkschulter mit der spontanen Selbstauflösung des Kalkes einhergeht. Die in den verschiedenen Studien gewonnen Daten zur Kalkauflkösung lagen statistisch gesehen nicht beweisend über dem natürlichen Verlauf der Erkrankung mit spontanter Selbstauflösung. Viele Fachleute gehen davon aus, dass die in das Gewebe und in den Kalkherd eingebrachte Energie bei der radialen Stosswelle nicht ausreichend groß ist um eine Auflösung des Kalkherdes direkt zu bewirken.

Problematisch sind Zustände bei denen es nicht zur Auflösung des Kalkherdes kommt. Da auch weiterhin der suslösende Faktor der Sehnenschmerzen vorhanden ist, kommt es nach einem kurzen Intervall der Schmerzbesserung wieder zum erneuten Auftreten der Beschwerden.

Die hochenergetisch, focussierte Stosswelle zur Behandlung der Kalkschulter

Bei diesen Geräten wir aufwendig über eletrische Energie ein Druckplus erzeugt, der durch eine spezielle Focussiereinrichtung im Gewebe gebündelt wird. Erst am Focuspunkt im Gewebe entsteht durch Überlagerung die therapeutische Stosswelle. Diese Geräte sind meist deutlich teurer als die Geräte zu radialen Stosswelle und werden aus diesem Grund bereits deutlich seltener zur Therapie eingesetzt. Da bei dieser Therapie eine ganz erhebliche Energiemenge appliziert wird (im Vergleich zur radialen Stosswelle ca. 10-30 mal mehr) ist die Behandlung auch deutlich schmerzhafter. Aus diesem Grund wird oftmals eine Betäubung durchgeführt, um die Behandlung erträglich zu machen.

Da die Energie an einem klar definiertem Punkt auftritt, muss bei der focussierten Stosswelle eine genaue Lokalisation des Therapiepunktes erfolgen. Wenn Sie einen Kalkherd an einer Schultesehne behandeln wollen, wünschen Sie, dass im Idealfall das Zentrum der Energie im Kalkherd und an den Grenzen des Kalkherdes liegt. Zum Zielen reicht ein Röntgenbild oder ein einfaches Ultraschallbild bei weitem nicht aus. Um ein genaues Zielen zu ermöglichen muss ich den Patienten erst „lagern“ , so dass der Patient und insbesondere der Arm nichtmehr bewegt wird. Eine Bewegung des Arms im Schultergelenk würde alle vorherigen Zielmassnahmen zu nichte machen! Dann muss der Kalkherd lokalisiert werden. Hierzu kann ich Ultraschallgeräte oder fahrbare Röntgengeräte einsetzten. Habe ich den Kalkherd gefunden muss noch die Entfernung von der Hautoberfläche zum Kalkherd bestimmt weden. Erst dann kann Stosswellenapplikator so einstellen kann, dass der Focus im Kalkherd liegt.

Nur durch Einhalten dieses sehr aufwendigen Procerdere ist man in der Lage den Kalkherd gezielt zu behandeln. Auch eine erhebliche persönliche Erfahrung des Behandlers mit der Stoßwelle kann eine durch Bildgebung gestützte Lokalisierung in keinster Weise ersetzen. Ohne das aufwendige Zielen erfolgt eine Therapie ins „Blaue“ mit vorprogrammierter wissenschaftlich belegter erheblich verminderter Erfolgsrate. Eine ungeplante, mal eben schnell durchgeführte focussierte Stosswellentherapie hat mehr mit „Therapeutischen Handauflegen“ zu tun als mit echter Medizin.

Ist eine focussierte Stoßwellenbehandlung wirksam bei der Kalkschulter?

Wissenschaftlich gesehen, kommt es bei einer korrekt durchgeführten focussierten Stosswellenbehandlung bei der Kalkschulter zu einer deutlich höheren Auflösungsrate des Kalkes als beim natürlichen Verlauf.

Erklärung über mögliche Interessenkonflikte:

Als Facharzt für Orthopädie und Sportmedizin bin ich selbstverandwortlich in eigener Praxis tätig. Eigene Erfahrung habe ich mit radialer und mit focussierter Stosswelle. Derzeit bin ich einer Apparategemeinschaft angeschlossen die eine focussierte Stosswelle betreibt.

Es bestehen keine Kontakte zur Industrie. Der Artikel wird nicht von der Industrie gefördert.

Neben der Stosswelle wird in meiner Praxis zur Behandlung der Kalkschulter die microsinvasive ultraschalgestütze Kalkausspülung durchgeführt.

Eine Erklärung über Interessenkonflikte ist notwendig um das Umfeld des Autors zu hinterleuchten und eventuelle Beeinflussung aufzuzeigen